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从经典到临床:国医大师熊继柏教授解惑答疑录

2018-07-27 来源:湖南民生在线 责任编辑:刘艳 点击:

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图为国医大师熊继柏教授  


  问:运动神经元病变,以上肢痿证为主,虚实寒热不明显者,该如何辨证?是属肝肾阴虚吗?

 

  答:上肢痿证很少有肝肾阴虚的,因为肝主筋,肾藏精生髓主骨,腰为肾之府,膝为筋之府,故肝肾虚弱、精血亏虚者均有腰膝酸软症状。

 

  上肢痿证往往是两种情况:虚者为脾胃虚,实者为经络不通。因脾主四肢,胃为多气多血之腑,脾胃虚则气血不足而不能充养肌肉故成痿证;风湿之邪客于经络,以致经络闭阻、气血不达亦可成痿。我的秘方黄芪虫藤饮是治后者的验方,其中五虫(地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇)可祛风通络,五藤(鸡血藤、海风藤、络石藤、忍冬藤、钩藤)可活血、祛风湿而通络,加黄芪则是受补阳还五汤启发,益气以行血。

 

  问:消风散、乌蛇消风散、紫红消风散、消风败毒散、枇杷清肺饮、五味消毒饮几首方剂治疗风疹、湿疹时的运用要点如何?

 

  答:凡风疹块、风疹、湿疹、疮疹均突出皮肤。风疹块表现为成块的皮肤瘙痒或划痕症;风疹为疹点,严重者为疮疹;湿疹痒甚,抓破流水、糜烂。《医宗金鉴》中记载有特殊湿疹,名“四弯风”,乃“湿热伤胃,患于肌肤”。

 

  风疹块和风疹乃风热所致,主方为消风散。消风散基本方实为吴鞠通治疗暑温加湿的白虎加苍术汤,再加入蝉衣、牛蒡子、荆芥、防风等祛风药以及少量活血药而成。若风疹块和风疹颜色紫黑,夜甚昼轻,遇风则甚而热象不显,时间较长者,乃风热伤血络,血络瘀阻,用乌蛇消风散。其中有赤芍、丹参、牡丹皮,其消风、祛瘀能力较消风散强。

 

  紫红消风散是我自创的,即消风散加紫草、红花,紫草清热解毒消疮,红花活血化瘀,用于风疹块和风疹反复发作、多年不愈,以热为主,兼有瘀阻者。湿疹用萆薢渗湿汤加苦参。

 

  五味消毒饮用于一般疮疹,火象不显者。消风败毒散和枇杷清肺饮用于治疗面部痤疮。以风热为主或风热夹湿,表现为色红、痒甚或肿者,用消风败毒散。此方可清上焦风热,还有利水作用,故又可治水痘。若面疮色紫,挤出白脂粒,则加三棱、莪术,或加牡丹皮、赤芍;若便秘,则加酒大黄。

 

  问:请问甘露消毒丹、丹栀逍遥散在肝病中的运用?

 

  答:肝病很复杂,有急、慢性肝病和肝硬化。急性肝病黄疸期必有湿热,应分清主次清湿热,除湿之法是利小便,清热之法是通大便。若以湿为主用茵陈四苓散,以热为主用茵陈蒿汤,若患者大便溏,则不用茵陈蒿汤,改用栀子柏皮汤。

 

  慢性肝病患者,若湿热并重,以热为主,表现为转氨酶升高,口苦,胸闷,舌苔黄腻,则用甘露消毒丹。无咽痛可去射干,湿不重且不呕者,改白蔻仁为苡米。慢性肝病者,若以湿为主,表现为转氨酶升高,口不苦,舌苔白腻,则用三仁汤。若症状不显,转氨酶不高,仅见疲乏,胁痛,食纳不佳,口不苦,舌苔不腻,则用丹栀逍遥散。

 

  肝硬化患者,若表现为腹胀,水肿,尿少,常用二金汤合茵陈四苓散;若水肿严重,则用二金汤合五皮饮;若四肢瘦弱,腹大如鼓,疲乏较甚,乃虚实夹杂,湿热壅塞,其中以热为主者,用中满分消丸,以湿为主者,用胃苓汤。

 

  肝病的基础是湿热,但肝硬化亦有以瘀为主者。因肝藏血,湿热伤肝,亦可致肝脉瘀阻或水瘀互结,表现为腹大如鼓,青筋暴露,蜘蛛痣,或黑疸(肤色黑而黄,目睛黄)。应利水化瘀、清湿热,主方为调营饮。此病治疗需慎重,时间较长,后期需扶正祛邪,勿操之过急。

 

  问:关于中风的治疗,请您讲解一下。

 

  答:中风应首辨病位:中经络者,病在四肢、面部,表现为半身不遂,面瘫,甚则舌謇语涩。中脏腑者均有昏迷,兼有中经络的症状,又分为闭证和脱证。其中,猝倒无知,牙关紧闭,痰涎上涌,双手固握者为闭证;口开目合,手撒,遗尿,汗出如珠,声如鼾睡者为脱证。

 

  治疗方面,中脏腑者病死率较高,闭证宜开窍醒脑,用涤痰汤送服至宝丹,或麝香。根据西医的观点,中风是瘀血阻塞,但据我临床所见,90%的中风都是因为痰。中医认为痰瘀互阻,但首要是化痰。我赞同朱丹溪所说的中风以“治痰为先”,因痰在气分,瘀在血分,卫、气、营、血,层层深入,若先化瘀血,则引狼入室,故用涤痰汤加麝香。脱证宜固脱,用参附汤。中经络者,根据不同主症而治。

 

  问:治疗痿证的常用方剂,如“虎潜丸”、“五痿汤”、“加味金刚丸”等各自的运用要点是什么?

 

  答:痿证是难治病,《内经》认为其病因有三:①五脏气热,即肺气热、肝气热、心气热、肾气热、脾气热。②肺热叶焦,“五藏因肺热叶焦,发为痿躄”。③阳明胃虚,“故阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也。”《内经》最早称痿证为“痿躄”, 躄即四肢痿废不用,后世医家有将其称之为“瘫痿”者,但临床常见者为两足痿废,此病为慢性病,临床治愈率较低。

 

  《医宗金鉴》讲了两种痿证,为临床最常见者:一为肝肾阴虚致痿,其特点除两足痿废不用外,有足心发热,两腿时烦热,舌苔薄黄,脉细数。主方为虎潜丸。二为湿热致痿,其特点是两腿痿弱,并有酸重感,甚则两足浮肿,舌苔黄而腻。主方是加味二妙散。此方我亦常用来治湿热痹证,效果很好,治痹证时不用龟板,治痿证时用龟板。

 

  五痿汤出自《医学心悟》,其理论源自“治痿独取阳明”, 其基本方为四君子汤,主治脾胃虚弱,但又加黄柏、麦冬、苡米,针对五脏气热。此方针对《内经》所谓“阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用”效果很好。此外,还有张锡纯的振颓汤,其效果不如五痿汤,故很少用。

 

  加味金刚丸是古人的经验方,是在原《保命集》金刚丸(萆薢、肉苁蓉、菟丝子、杜仲)基础上加巴戟天、天麻、僵蚕、全蝎、木瓜、乌贼骨、马钱子等而成。我很少用乌贼骨,马钱子有剧毒,也不用,此方不用马钱子效果也很好,能强筋骨、祛风湿、通经络,可治中风、小儿麻痹证及风湿等所致的瘫痪,特别是兼有痉挛、麻木或关节变形的长期瘫痪。

 

  另外,我还要补充解释关于“治痿独取阳明”的理论。今人论及痿证的治疗,均引用此话,以致很多人误以为治疗痿证“独”用治阳明一法即可,实则大错,历代医家中亦有犯此错者,如张志聪、陈士铎等。“治痿独取阳明”来源于《素问·痿论》:“帝曰:如夫子言可矣,论言治痿者独取阳明,何也?”张景岳指出,文中“论言”二字是指《灵枢·根结》所言:“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。故开折则肉节渎而暴病起矣,故暴病者取之太阳……阖折则气无所止息而痿疾起矣,故痿疾者取之阳明……枢折即骨繇而不安于地,故骨繇者取之少阳。”

 

  从上文可知,治痿独取阳明是指针刺取穴而言,是以太阳、阳明、少阳三经比较而言,如暴病者取之太阳而不取阳明、少阳;痿疾者取之阳明而不取太阳、少阳;并非所有痿证只取阳明,否则如何解释虎潜丸、加味金刚丸、加味二妙散等治痿良方?

 

  李中梓还讲过有瘀血成痿者。我曾经治疗过一位老人,两小腿硬肿而色黑、痿废不用,西医所谓脉管炎,即是瘀血成痿者。痿证该如何治疗呢?《素问·痿论》曰:“各补其荥而通其俞,调其虚实,和其逆顺,筋、脉、骨、肉,各以其时受月,则病已矣。”此乃痿证的针刺疗法,即应辨虚实、调经脉,并分四时而施治。

  (刘斌雄 整理)

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